浅析医疗纠纷案件中的举证责任倒置
李 民

随着医疗事业的发展和人们权利意识的增强，医疗纠纷已经成为全社会关注的热点问题之一，医疗纠纷诉讼案件也呈逐步上升之势。2002年4月1日起实行的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》(以下简称〈规定〉)和2002年9月1日起实施的《医疗事故处理条例》，更将使这一问题在社会生活中受到广泛关注。?
　　一、关于医疗纠纷的涵义有许多说法，作者认为医疗纠纷是指患者或其亲属认为医疗单位或者医疗人员所提供的诊疗护理服务有过错并造成患者人身、财产、精神损害的后果而与医疗单位或卫生行政主管部门或事故监管鉴定机构之间产生的争执。此定义包括几种特殊情况：一是医务人员的过失与不良后果的因果关系不一定确切存在，有些纠纷是因为患者对医疗行为的不知情或不理解，也有的是因为个别患者的无理取闹；二是纠纷的主体不仅仅是医患双方。在实际生活中，将卫生厅、局和医疗事故鉴定委员会告上法庭的案件也是时有发生的。在法律上，医生和患者之间本应是平等的地位，可是由于医方的特殊性，患者往往对医方行为和医术一无所知。这样，在双方产生纠纷时，患者常常因为不知如何取证也不知道哪些证据重要而陷入被动，无法获得相应的赔偿。这样，平等的双方在现实中变得不平等起来。所以为了维护整个社会公益，法律便给医方规定了许多义务，以平衡双方的权益。在我国法律规定中最为重要的就是医疗纠纷的举证责任倒置原则。?
　　二、举证责任，亦称证明责任，是指民事诉讼当事人对自己提出的主张，用证据加以证明的责任。这一概念源自罗马法，现已为各国所普遍采用。它是一种特殊的法律责任，是在事实处于真伪不明的状态时，当事人负担败诉的风险。就同一事实，证明责任只能由一方承担。否则，在该事实处于真伪不明时，法院就无法根据证明责任作出裁判。证明责任主要包括两个方面，一是行为责任，即谁主张就应由谁提供证据加以证明；二是结果责任，是指不尽举证义务者应承担败诉的风险。证明责任的分配是指按照一定的标准，将事实真伪不明的风险，在双方当事人之间进行分配，使原告、被告各自负担一些事实真伪不明的风险。它的核心问题是应当按照什么样的标准来分配才既符合公平、正义的要求，又使诉讼较为迅速的完成。在我国，举证责任分配的一般原则是“谁主张，谁举证”。但是在特殊情况下，需要实行举证责任倒置。所谓举证责任倒置是指提出主张的一方不负举证责任，而应当由反对的一方就某种事实的存在或不存在负举证责任，如果其不能就此举证证明则要承担败诉的后果。它是以法律要件分类说作为分配举证责任的前提标准，是对该举证责任分配的局部修正、补充和变通。在民事诉讼中，举证责任究竟由哪一方承担，这不仅涉及到哪一方当事人需要付出更多的举证努力和诉讼代价，而且将直接影响到当事人诉讼的成败，影响到审判的顺利进行。
　　三、采用举证责任倒置后，对案件的审判产生了诸多积极效果：1、平衡举证能力。实践中，由于医疗机构具备专业的知识和技术手段，掌握相关的证据材料，具有较强的证据能力，患者则处于相对的弱势地位，而举证责任倒置恰恰平衡了双方对证据的占有能力，是完全符合立法精神的。2、实现诉讼公平。举证责任的分配是否公平，将直接影响到当事人诉讼的成败，影响到当事人对诉讼制度的信任。举证责任倒置使公平理念贯穿诉讼过程始终，极大的保护了患者一方的权益。3、强化医疗管理秩序。我国医疗管理秩序较为混乱，存在着事后补写病历、处方权混乱等一些问题，有些管理规范在实践中都没有得到很好的遵守。采取举证责任倒置后，有利于推动中国医疗机构服务业的规范化和法制化的加速进行，形成良好的医疗管理秩序。4、提高司法效益，降低司法成本。我国民事诉讼法规定的举证原则是“谁主张，谁举证”但人民法院在下列情况下应自行收集证据：当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据；人民法院认为审理案件需要的证据。就医疗纠纷案件来说，在《规定》出台前，由于医疗纠纷的特殊性，当双方都不能举证，法院不能裁判时就需要法院来收集证据。因此，法院就不得不耗费大量的司法成本去收集材料，鉴定、勘验证据的真实性。这不仅拖延了诉讼时间，浪费了大量的人力、物力，而且判决结果也很难让败诉一方信服。如果由医院一方举证，则既有利于法院做出裁判，又降低了司法成本。?
　　(一)虽然实行举证责任倒置，但原告仍要负举证责任。?
　　在举证责任倒置后，并不是作为一方当事人的患者就可以高枕无忧了，对于提请诉讼的患者当事人也要有强烈的证据意识。诉讼本来就是双方当事人就同一侵权行为向人民法院提请诉讼，并就此请求共同举证、质证，以证明其事实存在的过程。因此，举证责任倒置后，患者也有责任就侵权行为和损害后果向法院提供一定的证据，证明自己确实在那家医院就诊或手术过，且医院对自己的权益造成了损害。此外，如果患者隐瞒了对自己不利的证据，也将承担相应的法律责任。所以，不能将举证责任倒置理解为患者免除了任何举证责任。?
　　(二)医疗机构并不是负全部举证责任，而只是对“医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。这一规定中需要重点理解的一是“因果关系”，二是“及”字，三是责任主体在多大范围内承担民事责任。对于“及”字的理解，在此处应作“或”而不作“和”解，即医疗机构只要证明医疗行为与损害结果不存在因果关系或只要证明主观上无过错即可，而不需要同时证明既存在因果关系又有主观过错。在医疗纠纷中，其一如果医疗机构主观存在过错，只要证明医疗行为和损害结果之间不存在因果关系即可。其二如果医疗机构的医疗行为与损害结果之间有因果关系，那么医疗机构只要证明主观上无过错即可。医疗行为是高风险行为，其抢救行为与危害行为往往合为一体。有些行为是现代医学所无法预见和无法控制的。医生在给患者实施治疗时无任何过错，结果却导致患者死亡，这是不能预见的，可能由患者的体质而引发的。在这种情况下，虽然死亡原因跟医疗行为有因果关系但是现代医学无法预见，医疗机构和医务人员可不负责任。另外，医院在诉讼中负举证责任并不一定导致败诉。《规定》出台后，医方总认为可能会导致败诉。其实，法律的公正性没有改变，在分配举证责任上，要求医疗机构就医疗行为与损害结果的因果关系和有无主观过错两个要件上承担举证责任，并不是所有举证责任都“倒置”。结果医院认真遵守了有关的规范，就不会导致败诉。?
　　(三)有人认为举证责任倒置会增加医疗机构的责任，导致医生趋利避害，影响医务人员对医学新知探索的积极性。在现实生活中这种现象确实容易存在，为了防止异常情况的出现，医生对公民的身体检查出于对责任的畏惧，往往不轻易确诊，最终患者只能面对高额的结账单，其利益并没有受到真正的维护。这样，最终的受害者还是患方。总而言之，给予医生多大的“自由裁量权”越来越成为一个难以解决的问题。这不仅需要提高医务人员自身的医疗道德，还要使其严格遵守有关规定和操作规范，同时医务人员还要尊重患者的知情权。现实生活中医疗纠纷的矛盾有着复杂的原因，某些医学上的未知难题，就是医生也很难说清楚。单靠法律是不能全部解决的，它既有社会的原因，又有科学技术的原因，必须从各个方面综合考虑新医疗纠纷案件中的举证责任倒置。
　　(四)其他相关问题，除了举证责任分配外，如何规范我国的医疗事故鉴定机构、程序、规则，以改变医疗纠纷中医疗事故鉴定委员会鉴定时存在弊端。同时人民法院在审理医疗纠纷案件时，如何适用《规定》和《医疗事故处理条例》，使其真正运用审判实践中，充分发挥它的作用，也将需要一探索过程。




江苏省句容市人民法院


试论建立社会主义市场经济法律制度

一、市场经济是法制经济
在任何一种经济体制下，要使经济生活正常化，就要有一定的经济秩序。计划经济的经济秩序是和行政秩序是同一的。可以说，计划经济实质上是行政 经济。而市场经济的一个显著特点在于宅的经济秩序是通过法制形式和维持的，或者说，是一种法律秩序。现代市场经济并不是单纯的自由竞争，而是一个有序化，制度化过程，这一过程是通过一系列具体的法律制度来实现的。与计划经济相比，市场经济可以更有效地配置资源。但是，市场只有具备合理而完备的法律前提，才能发挥有效配置资源的功能。正如美国经济学家布坎南新说：“没有合适的法律和制度，市场就不会产生任何体现价值最大化意义上的效率。”①从这个意义上说，市场经济就是法制经济。或者说，法制是市场经济的法律特征。
市场经济是法制经济，具体表现在社会经济活动中各个主体的权利、义务的行为规则、政府行为等方面都以法律的形式全面规范，即一切经济活动法制化。
（一）通过法律来治理是市场经济有效运行的内在要求。
1、市场主体的经济行为需要法律规范。
市场主体是经营的企业，它有两个广大，两个方面需要法律规范：一方面企业的产权问题，企业能够行使全部法人财产权而不受侵犯地自主经营需要法律保证；另一方面企业在自主经营中，必然要追求自己的经济利益，那么，一旦企业对利益关系采取非正当竞争手段，损害其他自主经营的企业或国家的利益时，这也需要法律规范。没有上述法律规范，市场经济就难以正常运行。
2、市场运行的规则需要靠法律来构筑维系。
市场是市场经济的基础，市场运行就是市场经济的运转，而市场运行的各次规则要靠法律来构筑。市场运行有众多的规则，如生产资料市场规则、金融市场规则、劳动力市场规则、技术市场规则，等等。这些规则都要用法律手段加以规定。因为法律手段具有严密性、规范性、公开性，以及国家的法制性和相对稳定性等特点，可以从根本上规范经济和社会生活运行。没有行之有效的法律，市场经济就不可能有效运转。
3、市场竞争的公平竞争需要法律保障
市场经济的核心是公平竞争。公平竞争就是自由、等价交换。没有自由交换，商品就很难流通；生产再多的产品，不能实现等价交换，就不能实现其内在价值和获得利润，生产者就没有生产和再生产的积极性。商品生产者要求平等、自主、自由地等价交换，进行公平竞争，就要求法律保障。同样，消费者为了维护自己的合法权益，也要求法律保护。没有这种法律保障，市场经济同样不可能有效运转。
4、市场经济的一般性和特殊性需要法律来强制体现
市场经济的一般性表现为在各个市场经济国家都发挥作用的一般规律。这些规律一旦为人们所认识，就将在理性的度上用法律来规范，使遵循经济规律成为具有法律得来的行为，市场经济的特殊性反映社会制度的本质特征，体现一定历史时期社会制度的要求，它不仅表现在市场主体的经济活动之中，更重要的是通过一定的立法程序用法律确立起来。
5、市场经济的自主性需要法律来确认
市场经济是自主性的经济，即承认和尊重市场主体的意志自主性。这就要求用法律确认市场主体资格，明确产权，充分尊重和平等保护各类市场主体的财产权及其意志自由。同时，规定市场主体行使权利的方法、原则和保障权利的程序。如果没有法制，市场主体的财产权以及其他权利就无法实现，市场就是一句空话。
6、市场经济的契约性需要法律来确认保护。
市场经济的基地在于市场，而市场交换或市场经济的具体动作，主要是通过市场主体之间经过自由、平等的协商新订立的契约来进行的。契约是市场的法律原型，市场经济最主要的法律特征就是经济关系的契约化。在现代市场经济中，契约成为经济交往的主要形式。通过契约的形式来建立经济关系和实现资源配置，是市场经济不同于计划经济的最本质的区别，而契约这种法律形式，市场经济就寸步难行。而契约这种法律形式对契约原则、方式和法律的确认与保护为前提。
7、市场经济的竞争性需要法律来保障。
竞争是市场经济的命脉，没有竞争就没有市场经济。通过竞争达到优胜劣汰，合理配置资源，这是市场经济的优越性之一。但竞争必须是公平合法的竞争，否则，市场经济就可能失灵或扭曲。因为在竞争过程中，有些竞争者为了贪图利益不惜冒最大的风险，采取各种不正当手段如制造假冒伪劣商品，虚假广告、资取别人商业秘密等，这就必然妨碍市场竞争的正常运行。如同球赛一样，球员必须按照一定的规则进行比赛。没有规则，比赛就无法进行。因此，必要的法律是维护正当竞争的保障。
8、市场经济的主体地位平等原则需要法律来确认和维护。
与计划经济不同，市场经济中的经济主体是通过契约发生关系的，这就是意味着双方当事人在地位上是平等的，因此，必须通过法律确认所有人的平等地位，至少在形式上平等地享有权利和履行义务。如果没有法律上的平等地位，市场主体之间的平等就失去了前提和保障。
9、市场经济开放性要求有完备的法律制度以适应加入国际经济法律体系的需要。
市场经济是开放经济。它一方面要求统一开放的国内市场体系；另一方面也要求市场国际化。统一的、开放的市场体系必须有统一的调整手段和相应的规则。要使我国市场与国际市场接轨，就必须按照现代法制的要求，加入国际经济法律体系。
（二）、通过法律来治理是市场经济发展形态的反映。
在不同的发展时期，法律反映不同市场经济形态的特点。资本主义市场经济经历了自由竞争阶段的市场经济和垄断阶段的市场经济两种发展形态，每个时期都有相应的法律规范。
在自由竞争的资本主义时期，原始积累是资本主义生产方式得以确立的前提，即在“剑与火”的文明中把直接生产者转化为工资劳动者，把货币转化为资本。经济法在这一过程中起了重要作用，其中英国最为典型。从17世纪开始，英国就推行了“圈地运动”，把广大农民从耕地上赶走，土地改作“牧场”。为此，英国国会于1700—1760年颁布了208个圈地法规，1761—1801年又通过了2000个土地法令。这些法律反映了把封建土地所有制改为资本主义所有制，使农民从土地上游离出来，为适应资本主义发展提供了大量的雇佣劳动者。与此同时，为了转化和积累资本，开展自由贸易与自由竞争，促进资本主义的发展，各主要资本主义国家都制定和实施了《氏法》和《商法》，以保证让“看不完的手”调节市场的运行。
19世纪未到20世纪初，金融机构与工商业相结合，以金融为主的垄断资本形成以后，美国国会于1899年制定了《谢尔曼法》，1914年又制定了《克莱顿法》和《联邦委员会贸易法》，统称为反托拉斯法。它垄断资产阶级的整体利益出发，对托拉斯进行了若干限制，以调节资本主义的内部矛盾，维护社会经济秩序。
第二次世界大战以后，垄断资本主义发生了新的变化，由一般垄断阶段转变为国家垄断阶段。现代科学技术的发展，生产进一步社会化，促使资本主义的垄断程度进一步提高。同时，为了减弱经济危机对经济的实现调控。因此，经济法得到全面的发展，深入经济生活的主要手段。
随着生产社会化和经济商品化程度的日益扩大和提高，自由市场经济日益暴露出它的弊端，重复出现的经济危机和周期性波动，表明自由市场经济无法有效地完成资源配置任务。因此，在市场竞争的基础上，需要国家通过经济杠杆、法律手段和非经济手段间接调控市场，实现资源的优化配置。
不论资本主义市场还是社会主义经济，无不通过法律来反映不同发展形态的要求，体现国家对市场经济的不同调控形式。国家运用法律手段逐步加强对市场经济实现调控的过程，实际上就是法治的过程。法律制度同市场经济发展安密不可分，是市场经济发展的必然要求。从这个意义上说，市场经济就是法治经济。
在质的方面，市场经济所需要的法律与自然经济和产品经济所需要的法律有着根本的区别。与自然经济和产品经济相比，市场经济在法律上表现出来的独特之处，主要不在于它有更多的法律，而在于这些法律体现了不同的原则，精神和程序。例如，计划经济和市场经济都要求经济主体合法经营，但在计划经济条件下，经济主体的合法经营意味着它对行政权力的绝对无条件地服从。法律的任务就在于用强制力将经济主体限制于行政权力的直接控制之下。因此，计划经济的法律是以行政权力为核心的命令法体系。而在市场经济条件下，经济主体的合法经营首先在于经济主体具有法定的、任何行政权力都不得侵犯的独立权利。法律为经济主体的合法经营留下了广阔的、可以选择的自由空间。因此，市场经济的法律是以经济发主体的权力为核心的选择法体系。
市场经济的发展导致了经济和政治的分离，这就更要求对行政权力的范围和行使方式进行限制。市场经济造就了独立于行政权力之处的经济力量—市场主体，它可以对抗行政权力的不合理、不正当行使，改变过去那种行政权力不受约束的状况。虽然在市场经济条件下，政府也援引法律来实施控制和干预，但政府的权力本身已经受到了法律的严格限定。市场经济对行政权力的经济限制构成了对权力法律约束的基本条件。总之，法制的一系列基本原则、制度和特征都是在经济市场化的基础上形成和发展的。在自然经济和计划经济条件下，法律再多、再完备，也不可能实行法制。市场经济需要以权力为核心，具有极大权威和独立运行机制的法律制度，这正是法制形成和发展的经济动因。可是，并不是任何一种法律制度都可以适应市场经济的要求，只有法制才能成为市场经济提供它赖以存在和发展的法律形式。
从法制史来看，奴隶社会和封建社会之所以不存在法制，根本原因在于自然经济无法提供法制生长的土壤。法制是伴随着资本主义市场经济的出现而产生和发展的，资本主义市场经济为法制奠定了坚实的经济基础。社会主义的法律制度是随着社会主义的国家的产生而建立的。但是，由于社会主义国家在相当长的一段时期内否定市场经济，实行高度集权的计划经济，结果导致法律长期以来不仅得不到重视和发展，反而屡屡遭到削弱和破坏。党的十一届三中全会明确提出了加强社会主义的法制。从此，我国社会开始朝着法制化方向发展，但当时还没有从市场经济发展的角度提示出社会主义法制的经济动因，党的十四大明确提出建立社会主义市场经济体制，这标志着社会主义法制建设进入一个新的阶段。
但是，我们必须看到，我国目前还处于从计划经济向市场经济转变的初始阶段，社会主义市场经济还是一个有待实现的目标，而不是已经建成的现实。因此，建立社会主义法制的经济基础还十分薄弱，这就决定了我国现阶段的法制化程度还很低。只有大力发展社会主义市场经济，才能为社会主义法制奠定坚实的经济基础。
二、法律制度在市场经济形成和发展过程中的地位和作用
法律制度的产生和发展具有悠久的历史。而经济法制则是进入资本主义社会以后，为了适应自由市场经济发展的必然结果。现代意义上的运用经济立法手段调整经济关系，是第一次世界大战时期在主要参战国出现的。当时在世界范围内，资本主义已经从自由竞争走向垄断，国家干预经济已成为垄断阶段市场经济的客观要求。为了克服战时经济中出现的物资供应困难，有关国家采取经济立法手段，进一步实行国家对经济活动的干预和控制。为什么经济法首先在西方市场经济国家出现并逐步形成较为完善的制度呢？有以下原因：
（一）在社会化大生产条件下，经济关系日益复杂，原有氏法虽然还是调节市场经济的重要手段，但已远远不能适应调节更方形态的市场经济的要求，于是经济法便逐步从民法中分离出来形成独立体系，以推动市场经济的发展。
（二）垄断资本组织、企业集团的巨大发展及其权力体系的扩张，对社会生活发生了重大影响，在国际间进行广泛的经济活动，使市场经济向全球化发展，因而必然要求通过国家立法在世界范围内争夺资源和分割利润。
（三）垄断资本与国家政权紧密结合，通过经济立法手段，干预社会经济生活，调控市场经济运行，缓和爆发经济危机。
上述分析表明，经济法是从市场经济的母体中孕育出来的，或者说市场经济的产生和发展为资本主义法制制度的调整和完善提供了实践舞台。那么，法制在社会主义市场经济形成和发展过程中的作用怎么样呢？概括起来讲，法制在社会主义市场经济中的作用有四个方面：
（一）引导作用。法律对市场经济的引导作用，是由市场经济运行的规律决定的。客观地认识这些规律，真实地反映这些规律，并通过对市场的引导使之符合这些规律的要求，这就是法律的根本任务。市场经济经历着复杂的生产、分配、流通和消费的过程，实质上是人与人之间的社会互动过程。为了使密集的、复杂的、且随机性很在的社会互动井然有序，必须运用法律对人的活动进行引导。在社会主义条件下搞市场经济既要借鉴现代市场经济的一般经验， 又要结合中国的具体情况，并使之符合社会主义的要求，这也必须借助法律的引导。必须明确的是：现代市场经济覆盖面越来越大，无论是市场机制，还是市场体系规模，都是复杂而庞大的。再也不能按近代市场经济那样单纯依靠“私人自治”或“意思自治”而自发运行与发展，必须实行高层次宏观调控，并使这种调控的形式多样化、精密化，并以引导为主要形式。
（二）促进作用。法律对社会主义市场经济的促进作用主要表现在以下两个方面：
1、直接促进作用。那些直接调整市场经济的法律，如氏法、经济法以及经济行政法、劳动法、知识产权法等等，不仅促使市场经济按照法律所确认的原则深入发展，而且为市场的进一步完善扫除障碍和创造条件。任何一项直接调整市场关系的法律，只要它是符合我国实际情况和反映市场规律的，就定能促进市场经济的发展。
2、间接促进作用。这主要指那些以调整政治关系、管理关系、家庭关系为主的那些法律。如刑法、诉讼法、家庭婚姻法等等。虽然它们不直接或多数不直接调整市场经济中的各种行为，但由于通过对各种政治关系、管理关系和家庭关系的调整，正确处理各种矛盾和纠纷，从而调动人们从事社会主义市场经济活动的积极性。
（三）保障作用。法律以其特有的属性——国家强制性和规范性，在保障经济顺利发展的过程中，起着不可替代的特殊作用。这种保障表现在如下几个方面：
1、利益保障。市场经济关系的各种行为，大都为了实现一定的物质利益并体现为一定权利。法律通过及时制止、制裁那些侵犯他人、集体和国家利益的违法、犯罪行为，来保障市场经济的建立和完善。
2、秩序保障。市场行为只有在良好的、稳定的、有序的秩序中进行才能达到预期目的效果。没有秩序，就不可能建立市场，更不可能进行商品交换，也就谈不上建立社会主义市场经济体制了。市场秩序实质上就是法律秩序。
（四）制约作用。法律在引导、促进和保障市场经济发展和同时，还发挥制约限制市场经济发展中某些消极因素的作用。我国市场经济虽然尚处于初始阶段，但市场竞争中的某些消极因素已开始出现，必须运用法律手段抑制和消除这些消极因素，保证社会主义市场经济的健康发展。
三、社会主义市场经济要求法律制度