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河南省洛阳市人民政府


洛阳市人民政府关于重新修订印发洛阳市城镇居民基本医疗保险暂行办法的通知



洛政〔2011〕54号



各县（市、区）人民政府，市人民政府有关部门，洛阳高新技术产业开发区管委会，洛阳新区管委会办公室，各有关单位：

根据《洛阳市人民政府关于公布规范性文件清理结果的通知》（洛政〔2010〕113号）精神和有关政策调整情况，市政府相关部门对我市2007年9月印发实施的《洛阳市城镇居民基本医疗保险暂行办法》进行了重新修订。

经市政府同意，现将修订后的《洛阳市城镇居民基本医疗保险暂行办法》印发给你们，请认真遵照执行。




洛阳市人民政府
二〇一一年四月十三日





洛阳市城镇居民基本医疗保险暂行办法



第一章 总 则



第一条 为建立健全我市医疗保障体系，解决城镇居民基本医疗问题，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条 城镇居民基本医疗保险遵循的原则：保基本、广覆盖，政府引导、以收定支、收支平衡、略有结余。

城镇居民基本医疗保险采取政府补助和个人缴费相结合的筹资方式，鼓励有条件组织居民整体参保的单位对参保居民个人缴费部分给予补助。

参保居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇。参保居民缴纳的基本医疗保险费和财政补助资金全部用于建立城镇居民基本医疗保险统筹基金（以下简称医保基金），不建立个人账户。医保基金用于参保居民的住院医疗、门诊大病医疗（特殊疾病门诊）、意外伤害住院医疗、计划生育医疗和普通门诊医疗支出。

第三条 本市行政区域内，不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的各类在校学生、少年儿童、本市非从业城镇居民、被征地农民可以参加城镇居民基本医疗保险。

第四条 应由市、县两级负担的城镇居民基本医疗保险财政补助资金分别由市、县两级财政列入年度预算。

第五条 全市各级政府负责城镇居民基本医疗保险参保缴费工作。人力资源社会保障部门负责城镇居民基本医疗保险制度的组织实施和业务经办工作，加强对定点医疗机构的监督管理；财政部门负责财政补助资金的安排、拨付和医保基金的监督工作；审计部门负责对医保基金收支和管理情况进行审计；卫生部门负责合理布局城镇社区卫生服务机构，加强对医保定点医疗机构的行政和服务管理；药品监督部门负责对定点医疗机构药品、医疗器械质量的监管；公安部门负责城镇居民的户籍认定；民政部门负责城镇居民最低生活保障对象的身份认定和组织参保工作；残联部门负责残疾人员的身份认定和组织参保工作；教育部门负责做好在校学生的组织参保工作。各部门要按照各自的工作职责做好城镇居民基本医疗保险工作。

市社会保险经办机构具体承办城镇居民基本医疗保险业务，负责全市城镇居民基本医疗保险基金的运行管理和政策宣传工作，并做好县（市、区）社会保险经办机构和有关部门的业务指导工作。

第六条 全市城镇居民基本医疗保险实行市级统筹。



第二章 登记参保、基金筹集和管理



第七条 城镇居民首次参保，应通过社区居委会或所在学校办理登记、参保和缴费手续，续保人员直接到洛阳银行或所在学校办理缴费手续。

第八条 城镇居民基本医疗保险年度为自然年度，大学生的保险年度按学年计算（当年9月1日至次年8月31日），城镇居民基本医疗保险费按年度一次性预缴，登记参保和费用缴纳期限为每年9月1日至12月30日。

按时足额缴费的参保人员，从次年1月1日（大学生从当年9月1日）起享受规定的城镇居民基本医疗保险待遇；未在规定的缴费期限内参保缴费的，不享受城镇居民基本医疗保险待遇。

城镇居民个人缴纳的基本医疗保险费和市、县两级财政补助资金应于每年12月30日前划入医保基金专户。

第九条 筹资标准

（一）18周岁以上（含18周岁）的城镇居民每人每年筹资额为320元，其中个人缴纳120元，各级财政补助200元。

（二）学生及18周岁以下的未成年人每人每年筹资额为230元，其中个人缴纳30元，各级财政补助200元。属于低保家庭的和重度残疾的学生及18周岁以下的未成年人，个人不缴费，各级财政补助230元。

（三）新出生的婴儿，从出生之日起3个月内参保缴费的，缴费次月起可享受城镇居民医疗保险待遇。每人每年筹资额为230元，其中个人缴纳30元，各级财政补助200元。

（四）持有《洛阳市城市居民最低生活保障金领取证》并享受城市低保的人员、持有《中华人民共和国残疾人证》的重度残疾人员，每人每年筹资额为320元，个人不缴纳，各级财政补助320元。

（五）困难家庭60周岁以上的老年人，每人每年筹资额为320元，其中个人缴纳60元，各级财政补助260元。

（六）被征地农民每人每年筹资额为230元，其中个人缴纳30元，各级财政补助200元。

第十条 医保基金纳入社会保障财政专户，实行收支两条线管理，专款专用。

第十一条 人力资源社会保障部门和财政部门应切实加强医保基金的使用、监督和管理。建立医保基金预警制度，当医保基金达到预警指标或出现超支时，应及时向市、县两级政府报告。

第十二条 根据经济社会发展和群众收入情况，市人力资源社会保障部门可会同市财政等相关部门，对城镇居民基本医疗保险筹资标准、保障水平和财政补助标准提出调整意见，通过城镇居民医疗保险联席办公会议研究，报市人民政府批准后实施。



第三章 医疗保险待遇



第十三条 城镇居民基本医疗保险服务管理和医药目录，参照城镇职工基本医疗保险的规定执行。

第十四条 城镇居民参保缴费后由市、县两级社会保险经办机构为其核发医疗保险证、卡，居民凭医疗保险证、卡到定点医疗机构就诊，结算医疗费用。

第十五条 城镇居民基本医疗保险定点医疗机构，同城镇职工基本医疗保险定点医疗机构一致。

第十六条 参保居民发生符合规定的住院医疗、特殊门诊医疗以及普通门诊医疗费用，除应由个人负担部分外，其余部分由社会保险经办机构与定点医疗机构直接结算。

第十七条 医保基金支付设立起付标准和最高支付限额。参保居民出院结算医疗费用时，医保基金起付标准以下费用，由参保居民个人负担；医保基金起付标准以上至医保基金最高支付限额以下的费用由医保基金按比例支付。

（一）住院医疗医保基金起付标准为：

三级医院：600元（中医院500元）；二级医院：400元（中医院300元）；一级医院（社区卫生服务机构）：100元；家庭病床：100元。

（二）住院医疗医保基金报销比例为：

三级医院55%；二级医院：65%；一级医院（社区卫生服务机构）：75%；家庭病床：55%。

（三）意外伤害住院医疗费最高支付限额为4000元。

（四）参加我市城镇居民基本医疗保险的低保对象、重度残疾人员、被征地地农民、各类在校学生和少年儿童等五类人员享受普通门诊待遇，普通门诊实行定点医疗，按每人每年40元标准，实行包干使用，超支不补，不设起付线，报销比例为35%，年度最高支付限额为200元。

（五）计划生育住院医疗，顺产定额报销300元，难产按住院比例报销。

第十八条 在一个医疗保险年度内，下列特殊疾病符合规定的门诊医疗费用，医保基金按病种限额标准和60%的比例报销：

（一）慢性肾功能衰竭的透析；

（二）恶性肿瘤的放疗、化疗；

（三）器官移植术后的抗排异反应治疗；

（四）心脏支架术后抗凝（200元/月）；

（五）肝硬化失代偿期合并腹水（200元/月）；

（六）糖尿病并发症（指眼底视网膜病变、肾脏病变、皮肤病变和末梢神经病变）（160元/月）；

（七）Ⅱ度以上心衰（120元/月）；

（八）肾脏疾病（指肾脏综合症和慢性肾小球肾炎）（160元/月）。

第十九条 在一个医疗保险年度内，医保基金最高支付限额为6万元。

第二十条 参保居民连续缴费每满5年，医保基金报销比例提高5个百分点，累计不超过10个百分点。基本医疗保险连续参保缴费超过8年的，其最高支付限额在原基础上提高5000元。

第二十一条 在一个医疗保险年度内，14岁以下儿童住院，起付线减半执行。

在一个医疗保险年度内，城镇居民30日内因同种疾病二次住院并符合政策规定的，只计算一次起付线；第二次及以后住院并符合政策规定的，起付线减半执行。

第二十二条　法定劳动年龄内有劳动能力的城镇居民，以多种方式就业的，无经济能力参加城镇职工基本医疗保险的，可参加城镇居民基本医疗保险，其缴费年限（不含本人18周岁以前的缴费年限）按每3年折算1年的城镇职工基本医疗保险缴费年限。高等院校的学生和破产关闭企业的下岗职工参加城镇居民医疗保险，其缴费年限按1年折算1年的城镇职工基本医疗保险缴费年限。

第二十三条 参保居民缴费中断期间发生的医疗费用，医保基金不予支付，重新参保缴费的，自下年度1月1日起，方可享受城镇居民基本医疗保险待遇。

第二十四条 参保居民因人身意外伤害、斗殴、酗酒、吸毒、自伤、自残、自杀和其它有明确责任方等发生的医疗费用，医保基金不予支付。



第四章 附 则



第二十五条 各级政府要加强社会保险经办机构和社区劳动保障平台建设，确保城镇居民基本医疗保险工作必要的人员和经费。

第二十六条 市人力资源社会保障部门可根据本办法制定相应的配套政策。

第二十七条 本办法自2011年4月1日起施行。2007年9月17日印发的《洛阳市人民政府关于印发洛阳市城镇居民基本医疗保险暂行办法的通知》（洛政〔2007〕107号）文件同时废止。